莱州市职工医疗保险门诊统筹病种政策解读

莱州市职工医疗保险门诊统筹病种政策解读

职工医疗保险门诊统筹病种政策解读---

一、职工医疗保险门诊统筹病种都有哪些？

 门诊统筹病种包括大病和慢性病两种，其中大病有十六种，慢性病有55种（其中2016年度新增32种）。

二、16种大病都包含哪些？报销比例是多少？

  1.白血病；

  2.慢性肾功能衰（肾衰竭期）；

  3.脑出血后遗症；

  4.颅内肿瘤（良性）；

  5.椎管内肿瘤（良性）；

  6.全身各系统恶性肿瘤；

  7.重度烧伤；

  8.肝硬化失代偿期；

  9.慢性肺源性心脏病（肺、心功能失代偿期）；

  10.慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）；

  11.糖尿病合并并发症；

  12.脑梗塞后遗症；

  13.系统性红斑狼疮；

  14.再生障碍性贫血；

  15.股骨头坏死（行减压植骨手术后，行髋关节置换术前）；

  16.精神障碍（精神分裂症、偏执性精神障碍、躁狂发作、双相障碍、抑郁发作、强迫症）。

  大病患者的门诊医疗费用，符合规定的门诊医疗费用按85%报销。尿毒症患者的门诊血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环孢素A的费用在上述基础上再提高10%。

三、慢性病都有哪些？报销比例是多少？

      慢性病门诊实行起付线和限额管理。慢性病起付标准：每个医疗年度300元。慢性病患者发生的符合规定的门诊医疗费用，在起付标准以上部分按80%支付。慢性病双病种患者每年可享受两个慢性病种的最高支付限额，但需支付两个起付标准。

四、如何申请大病、慢性病认定？

         在烟台辖区内定点医院住院或门诊确诊疾病的，由副主任以上医师出具《烟台市城镇基本医疗保险门诊大病（慢性病）申请认定表》，并持疾病相关材料到医院医保办初审、盖章后，携带本人的《社会保障卡》或身份证、近期一寸免冠彩照2张，提交医疗保险处申请，等烟台社保中心统一组织查体认定。如在烟台市辖区外定点医院住院确诊的，持住院病历、相关检查报告单及身份证、照片到医疗保险处直接申请认定。

五、统筹病种患者如何选择门诊定点医疗机构？

         门诊统筹病种患者在居住地按照就近、方便、自愿的原则，选择一所门诊定点医疗机构日常就医购药，并互相签订协议。选定后的定点医疗机构原则上一年不得变更。其中全身各系统恶性肿瘤、精神障碍、白血病、肝硬化失代偿期、慢性肾功能衰竭等五种疾病必须选择公立定点医院；如果同时患有大病和慢性病的，须选择同一定点医疗机构。

六、门诊统筹病种患者哪些医疗费用不予报销？

    1 、住院期间发生的门诊费用。

    2、在两统筹地同时发生的门诊费用。

    3、不能提供原始门诊票据的费用。

    4、违反医疗保险规定所发生的门诊医疗费用。